Легочная гипертензия

Признаки и симптомы

Людям с легочной гипертензией трудно дышать. Они также легко утомляются. Некоторые из них также легко теряют сознание. У них могут быть боли в груди. У некоторых пациентов отекают ступни и лодыжки. Эти симптомы усиливаются во время физических упражнений или тяжелой работы.

Поскольку многие заболевания могут затруднять дыхание, врач должен узнать историю болезни пациента. Это поможет врачу лечить пациента, даже если у него есть другое заболевание. Врач также проводит несколько тестов. Легочная гипертензия заставляет сердце звучать по-другому. Один из тестов заключается в измерении давления крови в легочной артерии - кровеносном сосуде, идущем от сердца к легким.

Чтобы установить причину, врач обычно проводит тщательный сбор анамнеза. Подробный семейный анамнез собирается для того, чтобы определить, может ли заболевание быть семейным. Значимыми считаются случаи употребления кокаина, метамфетамина, алкоголя, приводящие к циррозу печени, и курения, приводящего к эмфиземе. При физикальном обследовании выявляются типичные признаки легочной гипертензии, включая громкий звук P2 (звук закрытия легочного клапана), (пара)грудинное вздутие, расширение яремной вены, отек ног, асцит, гепатояремный рефлюкс, косолапость и т.д.

Что происходит с организмом

При легочной гипертензии кровеносные сосуды в легких становятся слишком узкими. Кровяное давление в легких становится высоким. Сердце работает очень интенсивно, чтобы прокачать кровь через узкие кровеносные сосуды. Позже кровеносные сосуды в легких становятся твердыми и толстыми. Сердцу приходится работать еще интенсивнее.

Сердце может работать так сильно, что ему становится плохо. Это называется сердечной недостаточностью. Больное сердце не может хорошо перекачивать кровь. К легким поступает меньше крови, поэтому кровь получает меньше кислорода. Это затрудняет дыхание. Ситуация ухудшается при физических нагрузках или напряженной работе.

Причины

Наиболее распространенной причиной легочной гипертензии является левосторонняя сердечная недостаточность. Это вызывает легочную венозную гипертензию. Это приводит к отеку легких, или скоплению жидкости в легких.

Многие заболевания могут вызвать легочную артериальную гипертензию (ЛАГ).

• Заболевания легких, при которых в крови становится меньше кислорода, например:

·         хроническая обструктивная болезнь легких или ХОБЛ

·         интерстициальная болезнь лёгких

·         Пиквикский синдром

• проблемы с иммунной системой, такие как:

·         СПИД

·         склеродермия

·         другие аутоиммунные заболевания

• заболевания печени

·         цирроз

·         портальная гипертензия

• другие причины

·         апноэ во сне

·         принимать таблетки для снижения веса, такие как Фен-Фен, Аминорекс, фенфлурамин (Пондимин) и фентермин

·         серповидно-клеточная болезнь,

·         врождённый порок сердца

·         заболевания щитовидной железы,

·         прием наркотиков, таких как кокаин

·         возможно, герпесвирус человека 8

Когда человек страдает легочной гипертензией без каких-либо других причин, это называется идиопатической легочной артериальной гипертензией или IPAH.

При наличии семейного анамнеза заболевание называют семейной легочной артериальной гипертензией (FPAH). В настоящее время считается, что IPAH и FPAH - это генетические заболевания, связанные с мутациями в гене BMPR2, который кодирует рецептор для костных морфогенетических белков, а также в гене 5-HT(2B), который кодирует рецептор серотонина.

В медицине легочная гипертензия (ЛГ) - это повышение давления в легочной артерии или легочном сосудистом русле, приводящее к одышке, головокружению, обморокам и другим симптомам, которые усугубляются при физической нагрузке. В зависимости от причины, легочная гипертензия может быть тяжелым заболеванием с выраженным снижением толерантности к физической нагрузке и правосторонней сердечной недостаточностью. Впервые она была выявлена доктором Эрнстом фон Ромбергом в 1891 году. Она может быть одного из пяти различных типов: артериальной, венозной, гипоксической, тромбоэмболической или смешанной.

Хотя в материалах, распространяемых среди пациентов и широкой общественности, до сих пор сохраняются термины "первичная легочная гипертензия" (то есть неизвестная причина) и "вторичная легочная гипертензия" (то есть вызванная другим заболеванием), в медицинской литературе от этих терминов в основном отказались. Это изменение произошло потому, что старая дихотомическая классификация не отражала патофизиологию и исход заболевания. Она приводила к ошибочным терапевтическим решениям, т.е. к лечению только "первичной" легочной гипертензии. Это, в свою очередь, привело к терапевтическому нигилизму для многих пациентов с "вторичной" легочной гипертензией и могло способствовать их смерти. В настоящее время термин "первичная легочная гипертензия" заменен на "идиопатическую легочную артериальную гипертензию". Термины "первичная" и "вторичная" легочная гипертензия больше не должны использоваться. Более подробная информация приведена в разделе "Классификация" ниже.

Причины

Наиболее распространенной причиной легочной гипертензии является недостаточность левого сердца, приводящая к легочной венозной гипертензии. Это может быть связано с систолической или диастолической недостаточностью левого желудочка или с дисфункцией клапанов, такой как митральная регургитация или митральный стеноз. Обычно это проявляется в виде отека легких.

К распространенным причинам легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) относятся ВИЧ, склеродермия и другие аутоиммунные заболевания, цирроз печени и портальная гипертензия, серповидно-клеточная болезнь, врожденные пороки сердца, заболевания щитовидной железы и другие. Использование таблеток для снижения веса, таких как Фен-Фен, Аминорекс, фенфлурамин (Пондимин) и фентермин, в прошлом приводило к развитию ПАГ.

Патогенез

Независимо от первоначальной причины, легочная гипертензия предполагает сужение кровеносных сосудов, соединенных с легкими и внутри них. В результате сердцу становится труднее перекачивать кровь через легкие, подобно тому, как трудно заставить воду течь по узкой трубе по сравнению с широкой. Со временем пораженные кровеносные сосуды становятся более жесткими и толстыми, что еще больше повышает кровяное давление в легких и ухудшает кровоток. Кроме того, повышенная нагрузка на сердце приводит к утолщению и увеличению правого желудочка, что снижает способность сердца прокачивать кровь через легкие, вызывая правостороннюю сердечную недостаточность. По мере уменьшения объема крови, проходящей через легкие, левые отделы сердца получают меньше крови. Эта кровь также может нести меньше кислорода, чем обычно. Поэтому левой половине сердца становится все труднее и труднее перекачивать кровь, чтобы обеспечить достаточное количество кислорода для остального тела, особенно во время физической активности.

Диагноз

Поскольку легочная гипертензия может быть 5 основных типов, необходимо провести ряд тестов, чтобы отличить легочную артериальную гипертензию от венозной, гипоксической, томбоэмболической или других разновидностей.

При физическом обследовании выявляются типичные признаки легочной гипертензии. К ним относятся измененные сердечные шумы, такие как широко расщепленный S₂ или второй сердечный звук, громкий P₂ или звук закрытия легочного клапана (часть второго сердечного звука), (пара)стернальное нагрубание, возможный S₃ или третий сердечный звук, а также легочная регургитация. Другие признаки включают в себя расширение яремных вен (увеличение яремных вен), периферические отеки (отеки лодыжек и стоп), асцит (вздутие живота из-за скопления жидкости), гепатояремный рефлюкс и косолапость.

Для подтверждения наличия легочной гипертензии и исключения других возможных диагнозов необходимы дополнительные процедуры. Обычно они включают функциональные легочные тесты, анализы крови, электрокардиографию (ЭКГ), измерение газов артериальной крови, рентгенографию грудной клетки (с последующим проведением КТ высокого разрешения при подозрении на интерстициальную болезнь легких), а также вентиляционно-перфузионное или V/Q сканирование для исключения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Биопсия легкого обычно не показана, если только не предполагается, что легочная гипертензия обусловлена основным интерстициальным заболеванием легких. Однако биопсия легкого чревата риском кровотечения из-за высокого внутрилегочного давления. Клиническое улучшение часто измеряется с помощью "теста шестиминутной ходьбы", то есть расстояния, которое пациент может пройти за шесть минут. Стабильность и улучшение этого показателя коррелируют с лучшей выживаемостью.

Хотя давление в легочной артерии можно оценить на основании эхокардиографии, наиболее точное измерение дает забор проб давления с помощью катетера Swan-Ganz. PAOP и PVR не могут быть измерены непосредственно с помощью эхокардиографии. Поэтому для диагностики ПАГ требуется катетеризация сердца. С помощью катетера Swan-Ganz можно также измерить сердечный выброс, который гораздо важнее для определения тяжести заболевания, чем давление в легочной артерии.

Нормальное легочное артериальное давление у человека, живущего на уровне моря, имеет среднее значение 12-16 мм рт. ст. (1600-2100 Па). Определенная легочная гипертензия присутствует, когда среднее давление в покое превышает 25 мм рт. ст. (3300 Па). Если среднее давление в легочной артерии поднимается выше 30 мм рт. ст. (4000 Па) при физической нагрузке, это также считается легочной гипертензией.

Диагноз PAH требует наличия легочной гипертензии с двумя другими условиями. Давление окклюзии легочной артерии (PAOP или PCWP) должно быть менее 15 мм рт. ст. (2000 Па), а легочное сосудистое сопротивление (PVR) должно быть более 3 единиц Вуда (240 дин-см⁻⁵ или 2,4 мН-см⁻⁵ ).

Классификация

Текущая классификация

В 2003 году в Венеции был созван 3-й Всемирный симпозиум по легочной артериальной гипертензии для изменения классификации на основе нового понимания механизмов заболевания. Пересмотренная система, разработанная этой группой, представляет собой современную основу для понимания легочной гипертензии.

Система включает несколько усовершенствований по сравнению с прежней системой классификации Эвиан 1998 года. Были обновлены описания факторов риска, пересмотрена классификация врожденных системно-легочных шунтов. Новая классификация генетических факторов РН была рекомендована, но не реализована, поскольку имеющиеся данные были признаны недостаточными.

Пересмотренная система классификации Венеции 2003 года может быть представлена следующим образом:

• Группа I ВОЗ - легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)
• Группа ВОЗ II - легочная гипертензия, связанная с пороком левого сердца
• Группа ВОЗ III - легочная гипертензия, связанная с заболеваниями легких и/или гипоксемией
• Группа ВОЗ IV - легочная гипертензия вследствие хронического тромботического и/или эмболического заболевания
• Группа V ВОЗ - Разное

Предыдущая терминология

Раньше для классификации этого заболевания использовались термины первичная и вторичная легочная гипертензия (ПЛГ и ВЛГ). Это привело к предположению, что лечить нужно только первичное заболевание, а вторичные разновидности следует игнорировать в пользу лечения только основного заболевания. На самом деле все формы легочной артериальной гипертензии поддаются лечению. К сожалению, эта система классификации до сих пор сохраняется в сознании многих врачей и, вероятно, приводит к тому, что многим пациентам отказывают в лечении. Такой нигилистический подход к легочной артериальной гипертензии может также способствовать недодиагностике. По оценкам, в США насчитывается около 100 000 пациентов с ПАГ, но диагноз был поставлен только 15-20 000. Многим другим был поставлен ошибочный диагноз ХОБЛ, астмы или застойной сердечной недостаточности.

Термин "первичная легочная гипертензия" (ПЛГ) в настоящее время в большинстве медицинской литературы заменен на идиопатическую легочную артериальную гипертензию (ИЛАГ). Однако некоторые врачи продолжают неправомерно использовать старую классификацию.

Эпидемиология

ИПАГ - редкое заболевание с частотой встречаемости около 2-3 на миллион человек в год и распространенностью около 15 на миллион. У женщин вероятность возникновения ИПАГ почти в три раза выше, чем у мужчин.

Другие формы ПАГ встречаются гораздо чаще. При склеродермии заболеваемость составляет от 6 до 60% всех пациентов, при ревматоидном артрите - до 21%, при системной красной волчанке - от 4 до 14%, при портальной гипертензии - от 2 до 5%, при ВИЧ - около 0,5%, а при серповидно-клеточной болезни - от 20 до 40%.

Таблетки для похудения, такие как Fen-Phen, вызывали заболеваемость 25-50 случаев на миллион в год.

Лечение

Лечение определяется тем, является ли ЛГ артериальной, венозной, гипоксической, тромбоэмболической или иной. Поскольку легочная венозная гипертензия является синонимом застойной сердечной недостаточности, лечение заключается в оптимизации функции левого желудочка с помощью диуретиков, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ и т.д., либо в ремонте/замене митрального клапана или аортального клапана.

При ПАГ изменение образа жизни, дигоксин, диуретики, пероральные антикоагулянты и кислородная терапия считаются традиционной терапией, но их польза никогда не была доказана в рандомизированных проспективных исследованиях.

Высокодозные блокаторы кальциевых каналов полезны только для 5% пациентов с МПАГ, у которых катетер Свана-Ганца выявил вазореактивность. К сожалению, блокаторы кальциевых каналов в значительной степени используются неправильно, их назначают многим пациентам с невазореактивным ПАГ, что приводит к избыточной заболеваемости и смертности.

Вазоактивные вещества

Три основных пути вовлечены в аномальную пролиферацию и сокращение гладкомышечных клеток легочной артерии у пациентов с легочной артериальной гипертензией. Эти пути соответствуют важным терапевтическим мишеням при данном заболевании и играют роль в определении того, какой из трех классов препаратов - антагонистов эндотелиновых рецепторов, ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 и производных простациклина - будет использоваться.

Простациклин (простагландин I₂ ) обычно считается наиболее эффективным средством лечения ПАГ. Эпопростенол (синтетический простациклин, продается под названием Flolan®) вводится путем непрерывной инфузии, что требует установки полупостоянного центрального венозного катетера. Такая система доставки может вызвать сепсис и тромбоз. Флолан® нестабилен, поэтому во время введения его необходимо держать на льду. Поскольку период его полураспада составляет 3-5 минут, инфузия должна быть непрерывной (24 часа в сутки 7 дней в неделю), а ее прерывание может привести к летальному исходу. Поэтому были разработаны другие простаноиды. Трепростинил (Ремодулин®) можно вводить внутривенно или подкожно, но подкожная форма может быть очень болезненной. Илопрост (Иломедин®) также используется в Европе внутривенно и имеет более длительный период полураспада. Илопрост (продается под названием Вентавис®) - единственная ингаляционная форма простациклина, разрешенная к применению в США и Европе. Преимущество этой формы введения заключается в избирательном депонировании в легких и меньшем количестве системных побочных эффектов.

Двойной (ET_A и ET_B ) антагонист эндотелиновых рецепторов бозентан (продается под названием Tracleer®) был одобрен в 2001 году. Два селективных антагониста эндотелиновых рецепторов (только ET_A ) находятся на завершающей стадии утверждения: ситаксентан и амбрисентан. Силденафил, селективный ингибитор cGMP-специфической фосфодиэстеразы типа 5 (PDE5), был одобрен для лечения ПАГ в 2005 году. Он продается для лечения ПАГ под названием Revatio®. Тадалафил (в настоящее время продается как Сиалис® для лечения эректильной дисфункции) в настоящее время проходит испытания III фазы. Вазоактивный кишечный пептид в виде ингаляций должен поступить в клинические испытания для лечения ПАГ в 2007 году. PRX-08066 - антагонист серотонина, который в настоящее время разрабатывается для лечения гипоксической легочной гипертензии.

Хирургия

Септостомия предсердий - это хирургическая процедура, в результате которой создается сообщение между правым и левым предсердиями. Это облегчает давление на правые отделы сердца, но ценой снижения уровня кислорода в крови (гипоксия). Ее лучше всего проводить в опытных центрах. Трансплантация легких излечивает легочную артериальную гипертензию, но оставляет пациента с осложнениями трансплантации и выживаемостью около 5 лет.

Тромбоэндартерэктомия легких (ТЭЛ) - это хирургическая процедура, которая применяется при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Это хирургическое удаление организованного тромба (сгустка) вместе с облитерацией легочной артерии; это большая и очень сложная процедура, которая в настоящее время выполняется в нескольких избранных центрах. Серии случаев показывают замечательный успех у большинства пациентов.

Лечение гипоксической и различных разновидностей легочной гипертензии не установлено. Однако в настоящее время проводятся исследования нескольких препаратов, в которых принимают участие пациенты. Многие врачи будут лечить эти заболевания теми же препаратами, что и ПАГ, пока не появятся лучшие варианты.

Прогноз

Регистр NIH IPAH 1980-х годов показал, что медиана выживаемости без лечения составляет 2-3 года с момента постановки диагноза, а причиной смерти обычно является правожелудочковая недостаточность (cor pulmonale). Хотя эта цифра широко цитируется, сегодня она, вероятно, неактуальна. За последние два десятилетия результаты значительно изменились. Это может быть связано с более новой лекарственной терапией, улучшением общего ухода и более ранней диагностикой (предвзятость времени). Недавнее исследование результатов у пациентов, которые начали лечение бозентаном (Tracleer®), показало, что 86% пациентов были живы в течение 3 лет. Поскольку в настоящее время доступно множество агентов, все чаще используется комбинированная терапия. Влияние этих препаратов на выживаемость неизвестно, поскольку многие из них были разработаны совсем недавно. Небезосновательно ожидать, что в ближайшем будущем медиана выживаемости превысит 10 лет.